位于郊县面积达3000平方米的民营中医馆里，一天只有两三名病人就诊，而就诊记录上却标注有十多人就诊，且患者每隔十几天就开一次大剂量药品。7月3日，上游新闻记者从上海市公安局了解到，在警方捣毁的一个以定点医疗机构为主体的医保诈骗团伙，上海市两家民营中医馆2年内开出5万条记录，骗保金额超1200万元。
虹口警方根据线索锁定涉案医疗机构。图片来源/上海虹口警方
2024年7月，上海市公安局虹口分局刑侦支队与市医保局联合排查时，发现上海逸养中医医院的医保报销记录中存在大量重复开药与理疗项目，且参保人员每12天或24天就会出现类似的就诊记录，但大多数参保人员未实际到医院就诊。
进一步调查显示，医院法人代表及多位高管在医保记录中有大量开药记录。警方推测该医院存在虚假诊疗、串换药品骗取医保基金的重大嫌疑，随即成立专案组开展侦查。
专案组初步调查发现，9名开药记录异常的人员中，赵某是上海逸养中医医院的在职员工，他及其配偶虽然只有40多岁，但是却在医院里就诊频繁，在短短半年内就诊超过300次。此外，家住虹口区的赵某每周还会带着一些邻居开车前往30公里外的上海逸养中医医院及上海三针堂中医馆就诊，半年来行程几乎从不间断。
专案组民警深入上海三针堂中医馆调查发现，带队人员将参保人员统一带入诊室，诊室内身着白大褂的工作人员直接要求就诊者签字后缴费，期间未进行任何问诊。而在收费窗口，参保人员支付的费用均由带队人员发放的信封统一交付。
在上海市医保局的协作下，专案组对比了两家民营中医馆的就诊数据后发现，明明在同一时段只有2-3人实际就诊，但就诊记录却显示有10多次，显然存在黄牛带诊、虚假诊疗骗取医保的违法犯罪行为。虹口分局刑侦支队副支队长于碧波介绍，随着调查的深入，专案组还发现，两家中医馆存在药品串换和套取贵重药品的违法行为。
其管理层工作人员利用自身及亲属的医保卡开具诊疗记录后，再通过串换药品的方式，将贵重药材如党参、鹿茸等药材私吞，或为黄牛带来的参保人员开具价格高达600至1000元的名贵中药后，通过自己名下的饮片制药厂给参保人员寄送极低成本的汤剂，以此留下快递记录防止被查。
警方在涉案医疗机构查获大量虚假诊疗的诊疗单。图片来源/上海虹口警方
通过连日侦查，专案组逐渐明确了该诈骗团伙的组织架构与运作模式。该团伙成员以严某为首，联合该两家民营中医馆股东、高管，通过威逼或诱导方式指使医院职工进行虚假诊疗，由司机赵某、葛某联合“黄牛”徐某、赵某等人带领参保人员挂号、配药，再通过严某名下的制药厂串换药品等手段骗取医保基金。
在明确犯罪团伙架构后，2024年10月，专案组先后在上海市11个区27个抓捕点成功抓获严某等犯罪嫌疑人34名，当场查扣他人医保卡31张、现金21万余元以及大量药品，冻结账户120余万元，并将涉案医疗机构及饮片制药厂情况通报市医保局，完成全链条打击。经初步厘清，该团伙在短短两年多时间内涉及骗保记录5万余条，涉案总金额高达1200余万元。
目前，主要犯罪嫌疑人严某等人因涉嫌诈骗罪已被虹口区人民检察院批准逮捕。今年4月，虹口警方又根据案件线索抓获参保人员56名，目前相关人员已被依法采取刑事强制措施，案件仍在进一步侦办中。
虹口警方还查获了大量医保卡，系参保人员借予犯罪团伙使用。图片来源/上海虹口警方
“我们接到公安部门案件通报函后，按照法定职责权限和程序，市医保部门依法第一时间对涉案两家定点医疗机构暂缓医保支付结算，并中止医保服务协议。”上海市医保局行政执法处四级高级主办龚昉告诉上游新闻记者，今年4月起，根据国家医疗保障局等9部委关于在全国范围内开展医保基金监管突出问题专项整治工作要求，上海医保部门不断推进打击欺诈骗保工作，协助公安机关查办了一批大案要案。截至目前，追赃挽损300万余元，清缴追回资金438万余元。在审结生效的50人中，判处十年以上有期徒刑的有11人。
同时，各级医保部门通过线上稽核、现场检查等方式，累计检查定点医药机构1657家，通过审核扣减、追款、自查自纠等手段追回医保基金3.07亿元，行政罚款6524.11万元，中止(暂停)医保协议14家，终止医保协议35家。截至5月向公安部门移送提供356人次医保数据嫌疑线索。此外，在全面推进药品追溯码在医保监管中的应用，精准打击倒卖“回流药”、串换医保药品以及定点医药机构内的假药问题，通过全面核查，已对3家涉嫌倒卖医保药品的药店暂停医疗费用联网结算，并将相关线索移交公安部门查处。
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